Рак тела матки

Рак тела матки (РТМ) — под раком тела матки подразумевают рак эндометрия (слизистой оболочки матки), который распространяется на стенки матки. Сегодня РТМ — самая частая злокачественная опухоль женских половых органов и третья среди всех онкологических заболеваний женского населения. В России в 2008 г. диагноз установлен впервые 18 789 больным.

РТМ относится к гормональнозависимым опухолям. Анализ сопутствующих заболеваний и результатов обследования больных позволил выделить 2 патогенетических варианта РТМ.

При первом патогенетическом варианте, который встречается у 60-70% больных, опухоль возникает в более молодом возрасте на фоне длительной гиперэстрогении и гиперплазии эндометрия. Как правило, наблюдаются ожирение, сахарный диабет и гипертоническая болезнь. Опухоли, как правило, высокодифференцированные, характеризуются благоприятным прогнозом, чувствительны к прогестагенам.

При втором патогенетическом варианте опухоль развивается в отсутствие гиперэстрогении, в более позднем возрасте, на фоне атрофии эндометрия. Опухоли чаще низкодифференцированные, с менее благоприятным прогнозом. Прогестагены малоэффективны.

РТМ не возникает на фоне нормального эндометрия. Опухоли, как правило, предшествует гиперплазия или атрофия эндометрия.

Iа стадия — опухоль в пределах эндометрия

Ib стадия — инвазия миометрия менее, чем на половину его толщины

Ic стадия — инвазия миометрия более, чем на половину его толщины

IIa стадия — распространение на железы шейки матки

IIb стадия — распространение на строму шейки матки

IIIa стадия — прорастание серозной оболочки матки, метастазы в маточные трубы или яичники либо наличие опухолевых клеток в смывах из брюшной полости

IIIb стадия — распространение на влагалище

IIIc стадия — метастазы в тазовые или поясничные лимфатические узлы

IVa стадия — прорастание слизистой мочевого пузыря или прямой кишки

IVb стадия — отдаленные метастазы, в том числе метастазы в пределах брюшной полости, а также метастазы в паховые лимфатические узлы

Одним из методов диагностики является выскабливание слизистой оболочки матки с последующим микроскопическим исследованием соскоба. Выскабливание может служить не только диагностическим, но и лечебным воздействием в том случае, если необходимо остановить кровотечение. Выскабливание может проводиться под контролем зрения, с помощью оптического прибора гистероскопа. Он увеличивает изображение в 150 раз, и дает возможность уже при осмотре слизистой оболочки матки диагностировать патологические изменения. С помощью гистероскопа возможно взять биопсию для исследования измененного участка. Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием и прицельным взятием биопсии с патологически измененного участка играет важнейшую роль при трудностях в диагностике.

О распространенности опухоли позволяют судить бимануальное гинекологическое исследование, ультразвуковое исследование малого таза, печени, тазовых и поясничных лимфатических узлов, рентгенография грудной клетки. При необходимости проводят экскреторную урографию, сцинтиграфию почек, цистоскопию, ректороманоскопию, ирригоскопию, сцинтиграфию скелета, КТ и МРТ малого таза и брюшной полости.

При выборе метода лечения больных РТМ необходимо учитывать стадию и гистологическую структуру опухоли, общее состояние больной, тяжесть сопутствующих заболеваний.

Преобладает хирургическое лечение (экстирпация матки с придатками и иногда удаление лимфатических узлов таза).

Возможно комбинированное лечение — операция, а затем дистанционное облучение на область культи влагалища, внутриполостная гамма-терапия. Проводится и предоперационная лучевая терапия главным образом при III стадии.

Лучевая терапия как самостоятельный метод применяется при местном распространении опухолевого процесса, при противопоказаниях к операции.

Прогестины (оксипрогестерона капронат, провера, депо провера, медроксипрогестерона ацетат) эффективны при высокодифференцированных опухолях, в III и IV стадиях болезни. Из противоопухолевых препаратов в метастатических фазах могут использоваться адриабластин, фторурацил, метотрексат, ТиоТЗФ.

Около 90% больных РТМ проводится хирургическое лечение. Выполняют экстирпацию матки с придатками. Удаление придатков матки обязательно, поскольку в них нередко обнаруживаются метастазы. Кроме того, у больных РТМ повышен риск синхронного и метахронного рака яичников. По вскрытии брюшной полости необходимо произвести полную ревизию органов малого таза и брюшной полости, тазовых и поясничных лимфатических узлов, выполнить биопсию всех измененных лимфатических узлов и выявленных объемных образований. Затем получают смывы из брюшной полости для цитологического исследования. Сразу после удаления матки вскрывают ее полость. При осмотре определяют размеры опухоли, глубину инвазии миометрия, отмечают переход на шейку матки. Учитывая операционные находки и результаты предоперационного гистологического исследования (гистологический тип, степень дифференцировки), решают, нужно ли производить селективную забрюшинную (тазовую и поясничную) лимфаденэктомию. Селективная лимфаденэктомия носит диагностический характер, позволяя определить морфологическую стадию и планировать дальнейшее лечение. Целесообразность тотальной тазовой и поясничной лимфаденэктомии и ее влияние на выживаемость больных пока не доказаны. Лимфаденэктомию выполняют при светлоклеточном, папиллярном, серозном, плоскоклеточном раке, низкодифференцированной аденокарциноме, инвазии миометрия более чем на половину его толщины, переходе опухоли на перешеек и шейку матки, распространении опухоли за пределы матки, опухолях более 2 см в наибольшем размере.

При метастазах в яичники и папиллярном серозном РТМ, когда высок риск имплантационного метастазирования, показано удаление большого сальника.

Мнения о тактике лечения РТМ II клинической стадии противоречивы. Зачастую онкологи предпочитают на первом этапе выполнять расширенную экстирпацию матки с придатками, а на втором — проводить сочетанную лучевую терапию. Особое внимание следует уделять диагностике поражения поясничных лимфатических узлов, яичников и органов брюшной полости, поскольку его частота при II клинической стадии РТМ выше, чем при I.

При РТМ III клинической стадии в отсутствие массивных инфильтратов в параметриях на первом этапе проводят также хирургическое лечение, затем в зависимости от распространения опухоли — лучевую терапию.

Лечение РТМ IV клинической стадии обычно комплексное и включает операцию, лучевую, гормоно- или химиотерапию.

Дистанционная лучевая терапия на область малого таза в суммарной очаговой дозе 45-50 Гр снижает риск прогрессирования РТМ. По данным многочисленных исследований, она показана при переходе опухоли на шейку матки, инфильтрации параметриев, метастазах в лимфатические узлы и яичники, а также при высоком риске лимфогенной диссеминации: при низкодифференцированных опухолях с инвазией любой глубины, высоко- и умереннодифференцированных опухолях с инвазией миометрия более, чем на половину его толщины, умереннодифференцированных опухолях диаметром более 2 см, а также при наличии опухолевых эмболов в лимфатических щелях независимо от степени дифференцировки опухоли.

Внутриполостную лучевую терапию проводят при низкодифференцированных опухолях стадии Iа стадии, любых опухолях стадий Ib-II стадий. По показаниям ее дополняют дистанционной лучевой терапией.

При морфологическом подтверждении поражения поясничных лимфатических узлов проводится дистанционная лучевая терапия поясничной области в суммарной очаговой дозе 45-50 Гр.

Следует сказать несколько слов о лучевой терапии как о самостоятельном методе лечения РТМ при наличии противопоказаний к операции. В зависимости от клинической ситуации проводится только внутриполостная (при выраженном ожирении) или сочетанная лучевая терапия. Однако каждый случай отказа от операции при РТМ должен быть тщательно аргументирован, поскольку даже в ведущих мировых клиниках частота рецидивов после лучевой терапии как самостоятельного метода лечения составляет 10—15%. В связи с этим отказ от операции у больной РТМ оправдан только в тех случаях, когда риск летального исхода во время и после нее превышает риск смерти от прогрессирования РТМ.

Для гормонотерапии РТМ сейчас используют медроксипрогестерон, мегестрол и тамоксифен. Мнения об эффективности адъювантной гормонотерапии прогестагенами в настоящее время противоречивы. По-видимому, она показана далеко не всем больным с опухолями, содержащими рецепторы прогестерона и эстрогенов, однако вопрос об этом еще не решен. Существует мнение, что гормонотерапия должна проводиться не менее 3 лет.

Преимуществами гормонотерапии являются системное действие и низкая частота осложнений. Эффективность прогестагенов при диссеминированном РТМ зависит от ряда факторов. Они более эффективны при высокодифференцированных опухолях, содержащих рецепторы эстрогенов и прогестерона. Медроксипрогестерон обычно назначают по 500 мг внутримышечно 2 раза в нед или по 50-100 мг внутрь 3 раза в сут, мегестрол — по 80 мг внутрь 2 раза в сут. Лечение продолжают до прогрессирования болезни. Тамоксифен применяют при неэффективности прогестагенов и назначают по 20 мг внутрь 2 раза в сут.

В настоящее время адъювантная химио- и химиолучевая терапия при РТМ являются предметами активного изучения. Особые надежды возлагают на паклитаксел и цисплатин. Предлагается проводить химиотерапию (а на втором этапе — лучевую терапию) при папиллярном серозном и светлоклеточном РТМ, при РТМ III-IV морфологических стадий, а также при РТМ ранних стадий при наличии по крайней мере 2 из следующих факторов риска: низкой степени дифференцировки, глубокой инвазии миометрия, поражении стромы шейки матки, опухолевых эмболов в лимфатических и кровеносных сосудах.

При прогрессировании РТМ применяют различные комбинации препаратов платины, антрациклинов, таксанов, 5-фторурацила, циклофосфамида, ифосфамида, этопозида. Наиболее эффективны комбинации, включающие препараты платины, таксаны и антрациклины. Однако большинство ремиссий частичные и непродолжительные.

Анализируя результаты лечения РТМ, следует сказать, что при комбинированном или комплексном лечении, включающем хирургическое вмешательство, выживаемость больных на 10-20% выше, чем при сочетанной лучевой терапии. Результаты лечения РТМ в зависимости от морфологической стадии по сводным данным клиник разных стран (Pettersson F., 1995) представлены ниже:

Морфологическая стадия	5-летняя выживаемость
Ia	90%
Ib	88%
Ic	83%
IIa	77%
IIb	70%
IIIa	65%
IIIb	55%
IIIc	47%
IVa	27%

Среди факторов прогноза РТМ следует отметить возраст, гистологическую структуру опухоли, степень ее дифференцировки, глубину инвазии миометрия, распространение опухоли на перешеек и шейку матки, наличие опухолевых клеток в кровеносных и лимфатических сосудах, метастазы в яичниках и лимфатических узлах, диссеминацию по брюшине, размеры опухоли, содержание рецепторов прогестерона и эстрогенов в опухоли, выявление опухолевых клеток в смывах из брюшной полости, плоидность опухолевых клеток и пролиферативный индекс, степень дифференцировки (выраженность атипии) ядер, экспрессию отдельных онкогенов (например, ERBB2, кодирующего поверхностный гликопротеид, сходный с рецептором эпидермального фактора роста, — HER-2/neu).