Рак шейки матки

Рак шейки матки (РШМ) — злокачественная опухоль, локализуются в районе шейки матки. Рак шейки матки развивается из эпителия, который выстилает шейку матки. Нормальные клетки шейки матки сначала подвергаются изменениям и становятся предопухолевыми, а затем уже превращаются в рак.

Различают два основных типа рака шейки матки: плоскоклеточный рак и аденокарцинома. Диагностика рака шейки матки и предопухолевых состояний определяется в результате микроскопического исследования.

В 80-90% случаев опухоли шейки матки представлены плоскоклеточным раком. Оставшиеся 10-20% составляют аденокарциномы. Аденокарциномы чаще встречаются у женщин, родившихся в последние 20-30 лет. Иногда рак шейки матки имеет черты как плоскоклеточного рака, так и аденокарциномы (смешанные карциномы).

Рак шейки матки занимает второе место в структуре онкологических заболеваний женских половых органов (после рака тела матки), хотя в возрастной группе от 15 до 54 лет является доминирующим среди женского генитального рака. В России РШМ занимает 5-е место (5,3%) в структуре заболеваемости женского населения. В 2008 г. в России зарегистрировано 13 807 случаев РШМ.

Важно знать, что более чем в 70% случаев, независимо от стадии заболевания, рак шейки матки излечим, а диагностирование его на ранних стадиях позволяет излечивать пациенток более чем в 90% случаев.

В зависимости от распространенности рак шейки матки подразделяют на клинические стадии.

• Стадия 0 — рак in situ.
• Стадия I — опухоль ограничена шейкой матки.
  • 1а — микроинвазивный рак шейки матки, который подразделяется;
  • 1а1 — глубина инвазии не более 3 мм (метастазы наблюдаются менее чем в 1%);
  • 1а2 — глубина инвазии от 3 до 5 мм при диаметре опухоли 7-10 мм (частота метастазов 4-8%);
  • 1b — инвазивный рак шейки матки (глубина инвазии более 5 мм).
• Стадия II — опухоль, распространяется за пределы шейки матки:
  • IIа — инфильтрация верхней и средней трети влагалища или тела матки;
  • IIb — инфильтрация параметриев, не доходящая до стенок таза.
• Стадия III — опухоль за пределами шейки матки:
  • IIIа — инфильтрация нижней трети влагалища;
  • IIIb — распространение инфильтрата на стенку таза, инфильтрат с гидронефрозом или вторично сморщенной почкой.
• Стадия IV — опухоль прорастает соседние органы либо распространяется за пределы малого таза.
  • IVa — прорастание мочевого пузыря или прямой кишки;
  • IVb — отдаленные метастазы.

Исследование органов таза является частью обследования женщины. При этом исследовании врач оценивает состояние репродуктивных органов, включая матку и яичники, а также может выявить заболевания, передающиеся половым путем. Однако при данном исследовании нельзя диагностировать рак шейки матки на ранней стадии или обнаружить измененные клетки шейки матки.

Мазки из шейки матки выполняются перед самым началом обследования органов таза. При этом врач с помощью специального инструмента получает определенное количество клеток с шейки матки, которые затем исследуются под микроскопом.

Если, по данным проведенного обследования заподозрен рак шейки матки, то рекомендуется выполнение кольпоскопии. При этой процедуре врач осматривает шейку матки кольпоскопом (аппарат с увеличивающими линзами). При этом детально исследуется поверхность шейки матки. При обнаружении подозрительного участка производится биопсия (взятие маленького кусочка ткани для исследования).

Выскабливание цервикального канала дополняет ряд диагностических мероприятий, которые позволяют своевременно диагностировать дисплазию, преинвазивный и микроинвазивный РШМ.

При инвазивном РШМ после гистологической верификации диагноза последующие диагностические мероприятия направлены на установление степени распространенности опухоли и стадирование заболевания. С этой целью больным выполняются ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, забрюшинных лимфатических узлов таза и поясничной области, мочевыводящих путей, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, цистоскопия, ректороманоскопия. При необходимости выполняют компьютерную томографию, МРТ, урографию, радиоизотопное исследование функции почек, рентгенографию костей, рентгеноконтрастное исследование кишечника, лапароскопию.

Стадия (распространенность) процесса является главным в решении вопроса о методе лечения рака шейки матки. Однако при выборе метода терапии также учитываются расположение опухоли на шейке матки, типе опухоли (плоскоклеточный рак или аденокарцинома), возраст, общее состояние и желания иметь детей.

При самой ранней стадии рака шейки матки (рак in situ) применяют криохирургию, лазерную хирургию, иссечение опухоли электрической петлей и конизацию (клиновидное удаление части шейки матки). В случае рецидива (возврата) опухоли или нежелании иметь в будущем детей может быть предложена простая гистерэктомия (удаление матки).

У больных с более распространенными стадиями рака шейки матки обычно выполняют расширенную гистерэктомию (удаление матки вместе с лимфатическими узлами). Возможно комбинированное лечение — операция, а затем дистанционное облучение на область культи влагалища, внутриполостная гамма-терапия. Проводится и предоперационная лучевая терапия главным образом при III стадии. Лучевая терапия как самостоятельный метод применяется при местном распространении опухолевого процесса, при противопоказаниях к операции.

Противоопухолевые препараты эффективны при высокодифференцированных опухолях, в III и IV стадиях болезни.

Хирургическое лечение возможно только при I и IIа стадиях, оно проводится в комбинации с лучевой терапией. Глубина инвазии определяет вероятность метастазов в регионарные лим фатические узлы и рецидива рака шейки матки, что учитывают при планировании лучевой терапии.

При стадии Iа, у молодых женщин методом выбора является высокая ножевая ампутация шейки матки, у пациенток старше 50 лет — экстирпация матки с придатками.

При стадии Iа2 молодым женщинам выполняют экстирпацию матки с трубами, яичники с целью выведения из зоны последующего облучения с сохраненной сосудистой ножкой фиксируют в области нижнего полюса почек. Остальным пациенткам производят пангистерэктомию. В дальнейшем проводят лучевую терапию.

При стадии Ib и IIа производят операцию Вертгейма и сочетанную (внутриполостную и дистанционную) лучевую терапию, показания к предоперационной лучевой терапии определяют индивидуально.

В настоящее время при операбельном раке шейки матки в ведущих клиниках стали выполнять оперции лапароскопическим доступом.

Дистанционная и сочетанная лучевая терапия является эффективным альтернативным методом лечения рака шейки матки Ib1-IIа стадиях, так и единственно возможным при IIb и III стадиях. Лучевая терапия как самостоятельный метод применяется на более поздних стадиях заболевания, поскольку при этих стадиях наблюдается вовлечение окружающих шейку матки тканей.

Предоперационная (неоадъювантная) дистанционная лучевая терапия проводится при Ib2–IIа стадиях РШМ, а также при стадии при наличии эхографических признаков метастазов в лимфатических узлах таза и при IIb стадии при наличии небольшого пришеечного инфильтрата.

Послеоперационную (адъювантная) лучевую терапию проводят больным, имеющим противопоказания к предоперационной лучевой терапии (беременность, воспалительный процесс или объемные образования в придатках матки), при наличии факторов риска (метастазы в лимфатических узлах таза, глубокая инвазия опухоли, низкая степень дифференцировки, патоморфоз I-III степени, наличие раковых эмболов в лимфатических сосудах), а также больным с начальными формами рака, у которых при исследовании удаленного во время операции препарата выявлена более глубокая инвазия, чем предполагалось.

При IIb и III стадиях РШМ показана сочетанная лучевая терапия: дистанционная лучевая терапия малого таза и внутриполостное облучение — брахитерапия. Метод брахитерапии заключается в подведении лучевой энергии непосредственно к опухоли. Брахитерапия проводится с использованием индивидуальных одноразовых приспособлений с целью избежания травматизации внутренних половых органов. Лечение осуществляется источником иридий-192.

При IV стадии заболевания возможно проведение паллиативной лучевой терапии, химиотерапии или симптоматической терапии.

Химиотерапия как изолированный метод лечения применяется достаточно редко. В основном это связано с тем, что рак шейки матки считается относительно малочувствительным к данному виду терапии. В основном химиотерапия применяется в случае паллиации при невозможности проведения лучевой терапии.Сочетание химиотерапии и лучевой терапии показывает хорошие результаты при обширном местном распространении рака шейки матки.

Обычно лечение проводят различными лекарственными комбинациями, включающими цисплатин как наиболее активный агент. Чаще используют двухкомпонентные комбинации: цисплатин + ифосфомид, цисплатин + 5-фторурацил. Применяются и другие, более сложные лекарственные комбинации, например: цисплатин + вепезид + митомицин С (МЕР), цисплатин + ифосфомид + 5-фторурацил (PIF), блеомицин + ифосфамид + цисплатин (BIP) и цисплатин + метотрексат + блеомицин (РМВ) и т.д.

Прогноз при раке шейки матки определяется стадией заболевания, при стадии I 5-летняя выживаемость составляет 70—85% как при хирургическом лечении, так и при лучевой терапии (если операция противопоказана). При стадии II 5-летняя выживаемость составляет 40—60%, при стадии III — 30%, при IV - менее 10%. Значительно ухудшается прогноз при сочетании рака шейки матки и беременности. Так, 5-летняя выживаемость при стадии I на фоне беременности снижается до 25—30%. Однако у излеченных больных, перенесших начальные формы рака и органосохраняющие операции, наступление беременности в последующем не противопоказано.