Миома матки

Миома матки (фиброма, фибромиома) — доброкачественная опухоль, которая развивается в мышечной оболочке матки. Состоит в основном из элементов мышечной ткани, и частично — из ткани соединительной. Миома матки возникает у 25-30 % женщин преимущественно в возрасте 30-56 лет. Миома матки может стать причиной невынашивания беременности или вызвать преждевременные роды.

Размеры миомы матки могут быть разными: от очень маленьких до размеров крупной картофелины. В некоторых случаях, матка может увеличиваться до размеров 5-го месяца беременности или даже более. Миомы могут развиваться в теле матки (95% случаев) или в шейке матки (5%).

Миома может локализоваться в различных частях матки. Существуют три наиболее частые локализации миом:

• субсерозная миома матки — развивается из внешней части матки и растет наружу в полость таза; обычно не влияет на менструальный цикл, но может причинять неудобства, связанные с ее размерами и давлением на окружающие ткани, которое она оказывает.
• интрамуральная миома матки — развивается из среднего мышечного слоя, приводит к увеличеню матки сверх нормальных размеров; наиболее часто встречающаяся форма миомы, может приводить к нарушению течения месячных, возникновению болей или ощущению давления в тазу.
• субмукозная (подслизистая) миома матки — возникает глубоко в матке, сразу под тонким слоем слизистой, выстилающей ее полость; самый редко встречающийся вид миомы, но она часто приводит к возникновению выраженных и длительных симптомов.

Диагностика миомы матки включает общие и специальные методы обследования.

Общие методы исследования:

• сбор анамнеза, общий осмотр;
• гинекологический осмотр;
• кольпоскопия;
• скрининговое и детализированное ультразвуковое исследование органов малого таза;
• стандартное клинико-лабораторное обследование.

Специальные методы обследования:

• магнитно-резонансная томография в положении пациентки "лёжа на животе", при необходимости с введением контраста (МРТ малого таза);
• цитологическое или гистологическое изучение состояния слизистой полости матки, цервикального канала и шейки матки;
• гистологическое исследование трепанобиоптата узла миомы (для гистологического подтверждения диагноза миома матки).

В настоящее время самым мощным диагностическим средством в гинекологии стала магнитно-резонансная томография (МРТ), опередившая в своих возможностях прочие методы, в том числе и ультразвуковое исследование (УЗИ). МРТ великолепно выявляет все разновидности миом матки, давая исчерпывающую их характеристику, требуемую для выбора и проведения оптимального лечения (хирургического, безоперационного, таргетной терапии).

Лечение миомы проводится терапевтическими и хирургическими методами.

Терапевтическое лечение проводится лекарственными препаратами, которые тормозят развитие и рост опухоли. Для этого применяются гормонические препараты (например, производные прогестерона). Другие препараты- агонисты гонадолиберина подавляют секрецию гонодотропинов и вызывают псевдоменапаузу. Их применение может уменьшить размер опухоли на 55%. Терапевтическое лечение помогает удержать опухоль без последствий до менопаузы, когда опухоль исчезает сама. Это лечение подходит для женщин старшего репродуктивного возраста и после менопаузы. Для более молодого возраста такое лечение применяется реже.

Хирургическое лечение применяется не всегда. Зависит от возраста женщины, её общего состояния, клинических симптомов, размера и локализации узлов. Показания к оперативному вмешательству:

• быстрый рост миоматозных узлов
• миоматозные узлы больших размеров (больше 12 недель беременности)
• некроз узла
• сильные боли
• злокачественное перерождение опухоли
• сочетание миомы с истинной опухолью яичника
• сочетание миомы с эндометриозом. В этом случае лечение эндометриоза возможно только после удаления опухоли
• нарушение функции мочевого пузыря, прямой кишки, вызванное давлением миомы
• если узел субмукозный, он подлежит удалению без предварительного терапевтического лечения.

Менее инвазивными методами лечения являеются ФУЗ-аблация миоматозных узлов (ультразвуковое выпаривание) и эмболизация маточных артерий (ЭМА).

Консервативная терапия миомы матки проводится с целью торможения роста или обратного развития опухоли, лечения менометроррагий и анемии.

С этой целью назначают производные 19-норстероидов (норколут, примолют-нор, норэтистерон, оргаметрил, гестринон, неместран). Под действием этих препаратов миома и соответственно матка уменьшаются в среднем на 1-2 нед беременности; уменьшается кровопотеря при менструации и нормализуется уровень гемоглобина. В репродуктивном возрасте гестагены назначают циклически с 16-го по 25-й день менструального цикла или с 5-го по 25-й день в течение 6-24 мес. Как правило, клинический эффект удается получить при миоме, не превышающей 8 недель беременности. У пациенток перименопаузального возраста целесообразно использовать гестагены в непрерывном режиме в течение 6 мес, тем самым способствуя медикаментозной атрофии эндометрия и наступлению менопаузы.

Антигонадотропины, имеющие стероидную структуру (даназол, гестринон), и агонисты гонодотропин-рилизинг гормона (золадекс, диферелин, бусерелин и др.) влияют на рост миоматозных узлов. Под действием агонистов ГнРГ возможно уменьшение объема миоматозных узлов до 55%. Однако после прекращения приема препарата и восстановления менструальной функции у 67% больных начинается экспансивный рост миомы с признаками нарушения ее питания. Использование агонистов ГнРГ целесообразно у пациенток перименопаузального периода, поскольку обусловливает стойкую редукцию стероидогенеза и наступление менопаузы. Для создания медикаментозной менопаузы применяют также антигонадотропины (неместран, гестринон).

Характер и метод оперативного вмешательства определяется исходя из индивидуальных особенностей женщины (возраст, общее состояние и др.).

Есть два вида проведения операций при миоме: консервативный (позволяет сохранить матку) и радикальный (матка удаляется полностью или остаётся только шейка матки). По возможности всегда стараются делать органосохраняющие операции с целью сохранить репродуктивную систему женщины. Особенно это касается молодых.

Консервативные (органосохраняющие операции):

• миомэктомия. Она выполняется в основном при субсерозных узлах, проводится "вылущевание" узла. При этой операции сохраняется возможность беременности, но могут быть рецедивы, хотя риск небольшой.
• миометроэктомия и реконструктивное восстановление матки. При этой операции проводится иссечение узлов разросшихся в стенках матки. Кроме этого, сохраняют подслизисто-мышечно-серозные лоскуты матки, в которых нет миоматозной ткани. Благодаря этому становится возможным сохранение детородной функции.

Радикальные операции:

• надвлагалищная ампутация матки;
• надвлагалищная ампутация матки с иссечением слизистой цервикального канала;
• экстирпация матки (выполняется при сочетании опухоли матки с заболеванием шейки матки или при низкой локализации миоматозных узлов).

В настоящее время такие виды операций, как консервативная миомэктомия и надвлагалищная ампутация матки выполняют лапароскопическим путём. Этот метод имеет ряд преимуществ:

• лапароскопия менее травматична (нет разреза брюшной стенки)
• меньше спаек
• легче послеоперационный период
• косметический эффект
• быстрее восстанавливается трудоспособность

Эффективной и современной методикой оперативного лечения миом является миомэктомия при помощи гистероскопии. Этот метод используется в лечении субмукозных узлов у женщин, которым необходимо сохранить возможность забеременеть. Операция может проводиться под местной анестезией, за один сеанс, с помощью лазера под визуальным контролем оперирующего врача.

Метод ФУЗ-аблации миомы матки позволяет сохранить матку и способность иметь детей. Он не связан с кровопотерей и любым хирургическим вмешательством в женский организм, а потому не требует наркоза. Дробление миомы матки методом ФУЗ-аблации отличается высокой эффективностью даже при больших размерах миомы. Наконец, этот способ не травмирует матку.

ФУЗ-аблация миомы матки состоит в воздействии на опухоль ультразвука — дистанционном, постепенном и многократном. Фрагменты миомы нагреваются и разрушаются ультразвуком, при этом абсолютно не повреждаются окружающие ткани. Для мониторинга состояния миомы и точной "наводки" используют магнитно-резонансный томограф (МРТ).

Применять ЭМА для лечения миомы матки начали только в начале 90-х годов. Первоначально ЭМА предполагали использовать в качестве метода предоперационной подготовки перед миомэктомией для уменьшения риска кровотечения. Однако, вскоре было установлено, что необходимость в проведении миомэктомии после ЭМА отпадала. После получения первых обнадеживающих результатов ЭМА стала стремительно входить в практику большого количества лечебных учреждений США, Европы, стран Азии и Ближнего Востока.

Суть ЭМА заключается в прекращении кровотока по ветвям маточных артерий, кровоснабжающих миому. При этом ветви, снабжающие здоровую часть миометрия не страдают. Это возможно благодаря особенностям кровотока в миоме - кровоснабжение узлов осуществляется из т.н. перифиброидного сплетения - сосудистой сети, окружающей миому по периферии. Эти сосуды имеют диаметр до 0,5 мм, т.е. в несколько раз больше, чем артерии нормального миометрия. После введения в эти сосуды специальных эмболизационных частиц миома теряет кровоснабжение и происходит ее замещение соединительной тканью - фиброз, которое приводит к значительному уменьшению и/или исчезновению миомы и ее проявлений.

Миома матки относится к доброкачественным опухолям с редкой малигнизацией, поэтому прогноз для жизни благоприятный. Однако рост миомы может потребовать хирургического лечения с исключением менструальной и репродуктивной функций у молодых женщин. Даже небольшие миоматозные узлы могут обусловить первичное и вторичное бесплодие.

В некоторых случаях возможно развитие злокачественной опухоли – саркомы (из предсаркомы или пролиферирующей миомы матки). После хирургических операции реконструктивного характера возможны рецидивы опухоли, однако, адекватная гормональная терапия значительно снижает риск рецидивов.