Рак молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) — это злокачественная опухоль ткани молочной железы. Те или иные формы опухолей молочной железы (а их свыше 30 видов) могут встречаться у половины женского населения (т. е. у каждой второй женщины старше 30 лет). К счастью, подавляющее большинство их доброкачественные и не угрожают здоровью. Злокачественные опухоли встречаются в десятки раз реже, но все же являются ведущей онкологической патологией у женщин старше 40 лет. В России злокачественные опухоли молочной железы являются ведущей онкологической патологией у женского населения и составляют 20% от всех выявленных случаев онкологических заболеваний. В 2008 г. было выявлено 52 469 случая заболевания РМЖ.

По клинической картине рак молочной железы подразделяется на три основные формы: узловую, диффузную и атипические, характеризующиеся различным течением и прогнозом.

Клиническая классификация рака молочной железы:

• Узловые формы (отграниченно растущие, местно-инфильтративно растущие);
• Диффузная форма: (отечно-инфильтративная, маститоподобная, рожистоподобная, панцирная);
• Атипические формы: (рак Педжета, рак из придатков кожи, двусторонний рак, эктопированный рак, мультицентрический рак).

Самой часто встречающейся формой рака молочной железы является узловая форма. Узловой она называется по тому, что опухоль растёт локально, в форме узелка. При ощупывании груди ощущается плотное, бугристое образование округлой формы. Иногда бывает, что опухоль расположена под соском. В этом случае первым признаком бывает изменение положения соска: его втяжение или отклонение в сторону.

При отечно-инфильтративной форме определяется инфильтрат без четких контуров, занимающий большую часть молочной железы; железа увеличена в объеме, кожа мраморного цвета, отечна, выражены гиперемия и симптом "лимонной корки".

При маститоподобной форме молочная железа значительно увеличена, плотная при пальпации. Выражена гиперемия и гипертермия кожи за счет присоединившейся инфекции, которая дает деструкцию ткани со всеми признакам мастита. Отмечается высокая температура.

При эризипелоидной (рожистоподобной) форме опухолевый процесс с переходом на кожные покровы сопровождается выраженной гиперемией кожи (внешне напоминаетрожистое воспаление). Гиперемия может распространяться на грудную клетку. Кожа железы представлена красными плотными, иногда с изъязвлениями, очагами.

При панцирной форме наблюдается опухолевая инфильтрация всей молочной железы и кожи с переходом на грудную стенку. Появляется множество внутрикожных опухолевых узлов. Молочная железа сморщивается, деформируется. Эта форма является IV стадией отечно-инфильтративного рака молочной железы.

Рак Педжета — своеобразная злокачественная опухоль, поражающая сосок и ареолу. По клинической картине различают экземоподобную (узелковые мокнущие изменения в области ареолы), псориазоподобну (с образованием чешуек и бляшек), язвенную (кратерообразная язва с плотными краями) и опухолевую (уплотнение в подареолярной зоне или в области соска) формы. Первым клиническим признаком является утолщение соска — симптом Краузе.

I стадия — опухоль до 2 см в диаметре без прорастания в окружающую жировую клетчатку и кожу. Регионарные метастазы отсутствуют.

ІІа стадия — опухоль от 2 до 5 см в диаметре, не прорастающая в окружающую ткань, или опухоль того же или меньшего размера, прорастающая жировую клетчатку и спаянная с кожей (симптом морщинистости, "площадки"). Регионарные метастазы отсутствуют.

ІІб стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными (не более 2) метастазами на стороне поражения, смещаемыми подмышечными и/или парастернальными.

ІІІа стадия — опухоль более 5 см в диаметре, не прорастающая в окружающую ткань, или опухоль любого размера, инфильтрирующая подлежащие фасциально-мышечные слои или кожу (симптом умбиликации, "лимонной корки", ограниченный отек, возможно изъязвление кожи, втяжение соска). Регионарные метастазы отсутствуют.

ІІІб стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными (не более 2) ограниченно смещаемыми или множественными метастазами в подмышечных, подлопаточных, подключичных, парастернальных узлах на стороне поражения; опухоль той же или меньшей степени распространения с метастазами в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения. Метастазы в надключичной области могут сочетаться с другими метастазами.

ІVa стадия — местно-распространенная опухоль с наличием диссеминации по коже (сателлиты) или обширным изъязвлением, или фиксированная к грудной клетке, или с тотальным отеком молочной железы. Все острые формы рака молочной железы, рожеподобные, маститоподобные, панцирные. Регионарные метастазы не определяются.

ІVб стадия — опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования или опухоль меньшей степени местного распространения с одиночными ограниченно смещаемыми или множественными смещаемыми надключичными (или несмещаемыми) регионарными метастазами. Опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами, в том числе лимфогенными контрлатеральными.

Диагностика рака молочной железы состоит из двух этапов:

Первичная диагностика — так называемая скрининговая диагностика, к которой относятся такие методы, позволяющие выявить первичные изменения в молочной железе без уточнения их характера. Это, в частности, самообследование молочных желез самой женщиной, а также индивидуальный осмотр врачами различных специальностей (хирургом, маммологом, онкологом, эндокринологом и.д.). Кроме того, к скрининговым методам относится и скрининговая маммография. Отметим, что скрининговые методы диагностики проводятся обычно у женщин без каких-либо явных признаков изменений со стороны молочных желез. Эти методы исследования проводятся регулярно и цель их — ранняя диагностика заболеваний молочной железы.

Уточненная диагностика — к этому виду диагностики относятся такие методы исследования, которые позволяют уже целенаправленно искать определенные изменения в молочных железах, уточнять их природу, характер и распространенность. Эти методы служат также для контроля за эффективностью проведения лечения. К таким методам относятся компьютерная томография, магнитно-резонансное исследование, ультразвуковое исследование, все виды биопсии и т.д.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является одним из основных методов диагностики заболеваний молочной железы. Предпочтение УЗИ отдается у женщин до 40 лет. Известно, что в молодом возрасте ткани молочной железы достаточно плотные и нередко при маммографии образований на таком фоне не определяется, в то время как УЗИ у таких женщин достаточно информативно.

Маммография — одна из основных диагностических процедур в диагностике заболеваний молочной железы, прежде всего, рака молочной железы, фиброзно-кистозной болезни и фиброаденом. Маммография может проводиться как при наличии жалоб или наличии подозрительных симптомов, определяемых врачом, так и как скрининговый метод.

Биопсия — это прижизненное исследование тканей или клеток (аутопсия — посмертное исследование). Биопсия — один из основных методов диагностики и подтверждения диагноза в современной онкологии.

В зависимости от объема, биопсия может быть:

• тотальная (с удалением исследуемого очага полностью). Например, секторальная резекция при подозрении на рак молочной железы предполагает удаление подозрительного очага полностью.
• частичная (исследование клеток, столбика тканей из исследуемого образования)

В зависимости от методики:

• тонкоигольная — выполняется тонкой иглой (игла, которая обычно используется для внутримышечных инъекций). Получают, как правило, материал только для цитологического исследования.
• трепан-биопсия — выполняется толстой иглой с помощью специального аппарата. Позволяет получить материал для гистологического и иммуногистохимического исследования.

В последнее десятилетие мировой онкологией достигнуты значительные успехи в лечении рака молочной железы. Основой успешного лечения является комплексный подход — т.е. оптимальное сочетание хирургического метода с лучевой, гормональной и химиотерапией.

Тактика лечения выбирается совместно клиническими онкологами, хирургами, радиотерапевтами. При необходимости к этому привлекается пластический хирург, заранее участвующий в планировании оптимальной операции или в выполнении ее пластического этапа.

На выбор метода лечения влияет тип опухоли, ее размер, наличие метастазов, индивидуальных особенностей каждого пациента. Чем раньше обнаружена опухоль, чем меньшее распространение заболевания - тем легче, короче, дешевле и эффективнее лечение.

До недавнего времени классическим подходом считалось хирургическое удаление опухоли вместе со всей молочной железой и путями лимфооттока — регионарными лимфоузлами (мастэктомия) с последующим возможным проведением химиотерапии или гормонотерапии. Однако современные подходы к хирургическому лечению значительно изменились. Многими исследованиями была доказана возможность более "консервативного" лечения. Не всегда обязательно удалять всю молочную железу и все лимфатические узлы. Если опухоль небольшая, достаточно удалить только ее, отступив в пределах здоровых тканей около 1 см (т.н. лампэктомия), и провести послеоперационное облучение молочной железы. Такая тактика дает результаты, абсолютно аналогичные мастэктомии, но позволяет сохранить молочную железу.

Полная лимфодиссекция, т.е. удаление всех лимфатических узлов из зоны лимфооттока молочной железы необходима только в случае вовлечения их в опухолевый процесс. Если по данным обследований лимфатические узлы не увеличены, а вероятность их поражения опухолью сохраняется, то возможно исследование т.н. "сторожевого" лимфатического узла. Этот узел первым получает лимфу из зоны опухоли и является первым, в котором развиваются метастазы. Если же в "сторожевом" узле метастазов не выявлено, то вероятность их распространения в другие узлы не превышает 2-3%. Таким образом, исследуя состояние сторожевого лимфатического узла, мы с очень высокой степенью достоверности можем судить о состоянии всех других лимфоузлов, и избавить многих пациенток от травматичной операции и связанных с ней возможных осложнений. Процедура выявления сторожевого лимфатического узла активно применяется во всем мире и является стандартом в определении распространенности опухолевого процесса с хорошими отдаленными результатами.

Методика операции при раке молочной железы зависит от многих факторов: стадии заболевания, распространенности процесса, размера опухоли, возраста больной. Существуют следующие методики операций на молочной железе:

Органо-сберегающие операции:

• Лампэктомия (широкое удаление опухоли) — хирург удаляет опухоль с окружающей здоровой тканью, при этом остается часть неповрежденной железы. Операция возможна только при 0 стадии рака, как правило, дополняется лучевой терапией. Применяется для лечения рака у молодых женщин.
• Секторальная резекция молочной железы (удаление части молочной железы), при этом удаляются лимфатические узлы в подмышечной области. Такая операция возможна при 0 и 1 стадиях рака. Для того, чтобы уничтожить возможно оставшиеся после операции раковые клетки, также назначается лучевая терапия.

Операции, при которых удаляется молочная железа:

• Простая мастэктомия грудь удаляется полностью с частью лимфатических узлов, но оставляют грудную мышцу и достаточно кожи, чтобы закрыть рану).
• Расширенная мастэктомия (удаляется полностью молочная железа с лимфатическими узлами подмышкой и под ключицей).

После удаления молочной железы или ее части, возможна реконструкция, т.е. восстановление ее формы и объема. Это выполняет пластический хирург во время первичной операции (одномоментная реконструкция) или после окончания всего курса лечения (отсроченная реконструкция).

Восстановление возможно тремя основными методами:

• пластикой собственными тканями, взятыми из других участков тела (как правило — это живот, реже — спина);
• пластикой искусственным имплантом;
• сочетание обоих методов.

В лечении РМЖ химиотерапия наряду с хирургическим и лучевым методом является важнейшим методом воздействия на опухолевый процесс.

В большинстве случаев химиопрепараты повреждают опухолевую клетку за счет нарушения синтеза или функции ее ДНК. Механизмы повреждения могут быть различны — встраивание в ДНК, разрывы связей в ДНК и т.п. За счет такого повреждения ДНК опухолевой клетки не может быть дублирована и стало быть клетка не имеет возможности разделиться на две. Невозможность деления приводит к гибели клетки.

При РМЖ химиотерапия бывает следующих видов:

Адъювантная химиотерапия ("дополнительная") — химиотерапия, которая проводится при отсутствии явного опухолевого процесса, однако направлена на скрытые метастазы, которые могут иметь место. Известно, что микрометастазы могут быть не обнаружены современными стандартными исследованиями, однако их присутствие при определенных условиях может быть более или менее вероятным. Пример, химиотерапия после оперативного вмешательства по поводу рака молочной железы.

Неоадъювантная химиотерапия — аналог адъювантной, однако перенесенной вперед, перед оперативным лечением. Позволяет уменьшить опухоль до размеров, когда можно выполнить органосохраняющую операцию, позволяет выяснить чувствительность опухоли к химиотерапии.

Индукционная химиотерапия — химиотерапия назначаемая при неоперабельном процессе с целью приведения его в операбельный процесс.

Лечебная химиотерапия — химиотерапия, которая проводится при наличии опухолевого очага.

Химиопрепараты действуют на делящиейся клетки. Такие клетки составляют организм. Клетки опухоли делятся в более интенсивном режиме, поэтому они страдают от воздействия химиопрепарата в большей степени. Тем не менее обычные клетки также страдают. При проведении химиотерапии наиболее часто отмечаются следующие побочные эффекты:

• миелосупрессия (повреждение кроветворения)
• тошнота и рвота
• диарея (понос)
• нейротоксические эффекты — воздействие на нервную систему.

Гормонотерапия — метод лечения, предполагающий воздействие с помощью гормонов или антигормонов. В лечении рака молочной железы гормоны (женские половые гормоны, мужские половые гормоны) в настоящее время не используются, в то время как антигормоны нашли широкое применение.

Гомонотерапия бывает лечебная (для лечения метастатического рака молочной железы) и профилактическая (адъювантная, направленная на предупреждение развития рецидива заболевания после проведенного радикального лечения).

Наиболее популярными являются следующие препараты:

• тамоксифен и торемифен — механизм их действия заключается в блокировании рецепторов к гормонам на поверхности опухолевой клетки. Они препятствуют воздействию женских половых гормонов на опухолевую клетку.
• летрозол (Фемара), анастрозол (Аримидекс), аромазин — препараты, которые блокируют синтез женских половых гормонов в организме пациентки
• мегестрола ацетат (Мегейс)

По эффективности эти методы лечения рака молочной железы сопоставимы. Назначение того или иного вида лечения зависит от стадии, то есть распространенности опухоли, чувствительности опухоли к гормонотерапии, наличия и вида отдаленных метастазов, сопутствующих заболеваний. При метастатическом раке молочной железы гормонотерапию назначают в случае чувствительности опухоли к ней, метастазах в мягкие ткани, кости, длительном безрецидивном периоде (если речь шла о радикальном лечении в прошлом). Химиотерапию обычно при метастатическом раке молочной железы назначают при отсутствии чувствительности опухоли, метастазах в печень, легкие, агрессивных опухолях.

Лучевая терапия (радиотерапия, облучение) — это один из методов лечения злокачественных опухолей предполагающий использование ионизирующего излучения. Некоторое время назад лучевая терапия использовалась в лечении ряда неопухолевых заболеваний.Лучевая терапия может проводится как самостоятельный метод (достаточный для устранения опухоли), так и в составе комбинированного и комплексного лечения, когда ее сочетают с хирургическим и/или лекарственным методом лечения.

Лучевая терапия является "местным" методом лечения, так как воздействует не на весь организм, а только на ту зону, где находится опухоль. Тем не менее, это обстоятельство не умаляет ее достоинств. Облучение может приводить к полному излечению ряда злокачественных опухолей на ранних стадиях, значительно увеличивать продолжительность и/или улучшать качество жизни больных с 3–4 стадией опухолевого процесса.

Показаниями к лучевой терапии при раке молочной железы являются следующие:

• поражение лимфоузлов (более 4);
• местно-распространенный процесс (при отсутствии распада опухоли) — отечная форма злокачественной опухоли молочной железы, поражение лимфоузлов с возникновение конгломерата;
• органосохранная операция;
• с паллиативной целью (устранение осложнений опухолевого процесса) облучение проводится при метастатическом поражении костей (при наличии болевого синдрома).

В большинстве случаев используется дистанционная лучевая терапия — источник ионизирующего излучения находится на определенном расстоянии от тела пациента. Сеанс длится несколько минут, при этом пациент не испытывает никаких ощущений. При брахитерапии источник излучения подводится непосредственно к опухоли при помощи игл или катеттеров. При этом используется анестезия.

В целом лучевая терапия переносится хорошо. При облучении по поводу злокачественной опухоли молочной железы волосы не выпадают, пациент не испытывает тошноты и рвоты, слабости. Наиболее часто отмечается лучевые изменения кожи в облучаемой зоне. В начале возникают явления напоминающие ожог — покраснение кожи, отечность ее, может отмечаться зуд. При нарастании воспалительных изменения эпителий может сходить и образуются эрозивные поверхности. Лечение обычно заключается в нанесении подсушивающих средств на пораженный участок. Как правило, через 2–3 недели после окончания лучевой терапии происходит полное восстановление кожи. Важно отметить, что лучевая терапия может вызывать фиброз тканей, то есть увеличения количества соединительной ткани. Так после проведения органосохраняющих операций косметический результат может ухудшаться в связи с развитием лучевого фиброза и связанной с ним деформацией молочной железы.

При раке молочной железы прогноз полного излечения зависит от многих факторов:

• Вовлечены ли в процесс региональные лимфатические узлы (подмышечные, подключичные). Это определяется путем исследования удаленных во время операции лимфоузлов. Если в них не находят раковые клетки прогноз в отношение полного выздоровления более благоприятный.
• Размер опухоли (чем меньше размер опухоли, тем лучше прогноз).
• Гистологическая характеристика опухоли. После удаления опухоль обязательно подвергается гистологическому исследованию. Срезы пораженной ткани исследуют под микроскопом и определяют количество и характер атипичных (раковых клеток).
• Рецепторы гормонов. Клетки молочной железы в норме имеют рецепторы для женских половых гормонов, посредством которых в железе происходят характерные изменения, в ответ на изменяющиеся уровни гормонов. Исследование показало, что приблизительно 2/3 всех опухолей молочных желез имеют рецепторы к эстрогенам. При этом наблюдается положительный эффект от гормонального лечения.
• Пролиферативная активность опухолевых клеток (способность клеток опухоли к быстрому размножению). Раковые клетки, которые имеют высокую пролиферативную способность, делятся более часто и поэтому более агрессивны.

В запущенных стадиях продолжительность жизни составляет 2-3 года. Ранний диагноз рака молочной железы обеспечивает успешное лечение большинства больных. Пятилетняя выживаемость при лечении локализованной формы I-II стадии составляет 90%, при местнораспространанном раке — 60%. Результаты лечения намного хуже при наличии отдаленных метастаэов.