Рак легкого

Рак легкого — злокачественное новообразование, развивающееся из эпителиальной ткани легкого. Большинство злокачественных опухолей легких развивается из клеток, выстилающих поверхность бронхов (эпителия), но они могут возникать и в других местах — трахее, бронхиолах и альвеолах. Поэтому зачастую раки бронха и легкого обычно рассматривают вместе, объединяя их названием "бронхопульмональный рак". Различают две формы: центральный рак легкого, исходящий из крупного или мелкого бронха, и периферический рак, развивающийся из самой ткани легкого. Различают центральный рак легкого, растущий преимущественно внутри- или перибронхиапьно (80% случаев); периферический рак; редко диагностируется медиастинальная форма, милиарный (узелковый) карциноз и др. Правое легкое поражается чаще, чем левое, а верхние доли чаще, чем нижние.

В настоящее время рак легкого занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости населения России обоих полов и составляет 11,6% от всех выявленных случаев онкологических заболеваний. В 2008 г. было выявлено 46 520 случаев заболевания раком легкого, бронха, трахеи у мужчин и 10 247 — у женщин.

Гистологическая классификация рака легкого основана на различии в гистологическом строении опухолей легких, в зависимости от которого различают: плоскоклеточный, крупноклеточный, мелкоклеточный рак легких и аденокарциному (железистый рак). Дополнительно, каждая из указанных выше форм, в зависимости от степени дифференциации клеток опухоли, имеет подвиды: высоко- / умеренно- / низкодифференцированный и недифференцированный рак. От степени дифференциации в значительной мере зависит прогноз выживаемости больного. В отношении рака легких действует правило — чем меньше степень дифференциации, тем более злокачественна опухоль.

Каждая из гистологических форм рака имеет свои характерные черты. Плоскоклеточный рак характеризуется сравнительно медленным ростом и низкой частотой появления ранних метастаз. Аденокарцинома тоже развивается медленно, однако склонна к раннему распространению через русло крови. Что же касается крупноклеточного и в особенности мелкоклеточный рак легкого – им присущи быстрое развитие и раннее появление метастаз.

В онкологической практике принято отдельно выделять мелкоклеточный рак легкого (МРЛ)), а три остальные формы объединят в одну группу — немелкоклеточный рак легких (НМРЛ). Делается это с целью унификации подходов в лечении и прогнозе выживаемости пациентов.

При постановке диагноза НМРЛ рака легкого используют стандартную международную TNM-классификацию, в зависимости от которой устанавливается стадия заболевания:

Скрытая стадия — раковые клетки обнаружены в мокроте или в жидкости, собранной при бронхоскопии, но опухоль не может быть замечена в легком.

0 стадия — раковые клетки обнаружены только внутри самого легкого. Опухоль не разрастается за пределы легкого. Стадия 0 так же называется внутриэпителиальным раком. Опухоль не является инвазивным раком.

I стадия — опухоль небольшого размера или более 3 см, без вовлечения плевры и регионарных лимфоузлов, без отдаленных метастазов.

II стадия — опухоль имеет те же параметры, что и на первой стадии, но с метастазами в бронхиальные лимфатические узлы.

IIIa стадия — опухоль любого размера с вовлечением висцеральной плевры, грудной стенки или медиастинальной плевры и (или) метастазами в бронхиальные или средостенные лимфоузлы противоположной стороны.

IIIb стадия — опухоль любого размера, прорастающая в органы средостения (сосуды, пищевод, позвоночник, сердце) с возможным метастазированием в бронхолегочные лимфоузлы противоположной стороны, лимфоузлы средостения или надключичные лимфоузлы.

IV стадия — наличие отдаленных метастазов, а также ограниченный или распространенный мелкоклеточный рак.

При постановке диагноза МРЛ рака легкого обычно выделяют две стадии: ограниченную и обширную.

Диагностика рака легких на раннем этапе развития болезни представляет сложность, поскольку данные исследований не всегда могут в необходимой мере отражать развитие ракового процесса, либо быть принятыми за совсем другое заболевание, например воспаление легких. Несмотря на это, правильное применение полного комплекса современных методов диагностики позволяет выявить заболевания на ранних стадиях развития, что в свою очередь значительно повышает шансы на успешное лечения вплоть до полного выздоровления пациента.

Традиционное физикальное обследование, информативность которого может быть достаточно велика, а результаты во многом определяют направленность и содержание инструментальных исследований, сохраняет свое непреходящее значение.

Из инструментальных приемов обследования ведущее место в диагностике рака легкого и сопутствующих ему изменений занимает рентгенологическое. Оно включает в себя выполнение обзорных рентгенограмм, томограмм, а при показаниях (главным образом для определения взаимоотношения опухоли или ее метастазов с различными анатомическими структурами) — компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), ангиографию, сканирование костей.

Наряду о описанными выше основными методами диагностики рака легких применяются так же ряд дополнительных, позволяющих определить тип образования, а в случае если образование окажется раковым — определить его вид и составить картину распространенности процесса.

Среди дополнительных методов диагностики важную роль играет эндоскопическое бронхологическое обследование или трахеобронхоскопия(часто употребляют более короткое название — бронхоскопия), которая позволяет не только уточнить или выяснить морфологическую структуру опухоли, но и уточнить пределы распространения бластоматозных изменений по бронхиальному дереву и регионарным лимфатическим коллекторам, характер опухолевого роста (эндобронхиальный, перибронхиальный), а в случаях предполагаемого хирургического лечения помогает точнее планировать объем и характер резекции, включая возможность проведения реконструктивных, бронхопластических вмешательств. В диагностике периферического рака легкого используют трансторакальную игловую биопсию за рентгеновским экраном.

Если совокупность проведенных исследований не позволяет с полной достоверностью исключить рак легкого, то вполне оправдано выполнение в качестве завершающего этапа диагностической торакоскопии или торакотомии. Во время торакотомии выполняется срочная биопсия из основного очага поражения легкого и лимфатических узлов регионарных коллекторов. В диагностически неясных случаях вполне правомочно предпринять резекцию участка легкого с предполагаемой опухолью или даже лобэктомию со срочным гистологическим исследованием. Обнаружение при этом рака легкого делает диагноз достоверным, дает возможность судить о распространенности опухолевых изменений, стадии заболевания и с учетом этого предпринять наиболее оптимальный вариант хирургического лечения. Диагностическая торакотомия переводится в лечебную.

Еще одним дополнительным методом диагностики является медиастиноскопия . Медиастиноскопия проводят в операционной под наркозом. Прибор для проведения медиастиноскопии — медиастиноскоп — полая трубка длиной 15 см с продольной щелью для манипуляций вспомогательными инструментами, вводится в переднее средостение через поперечный разрез над рукояткой грудины. При медиастиноскопия можно осмотреть, пунктировать и взять кусочек ткани или лимфоузел для гистологического исследования. Осмотру доступна передняя поверхность трахеи, передняя и боковая поверхность главных бронхов, клетчатка с лимфоузлами вокруг них.

Среди дополнительных методов так же следует отметить исследование крови. Само по себе исследование крови не может подтвердить или опровергнуть рак легких, однако наличие информации об уровне гемоглобина и СОЭ может помочь в уточнении диагноза, а онкомаркеры (специальные показатели крови, повышающиеся при наличии злокачественной опухоли в организме) имеют важное значение при контроле лечебного процесса.

В современной медицине выделят три основные методы лечения рака легких: хирургическое лечение, лучевая терапия, химиотерапия. В лечении пациента они могут использоваться как по отдельности, так и в различных сочетаниях (комбинированное лечение). Выбор того или иного метода лечения зависит от многих факторов, основными из которых однако является стадия рака легкого и состояние пациента.

При диссеминированной форме заболевания основным методом лечения является химиотерапевтический. В качестве дополнительного метода применяют лучевую терапию. Оперативное вмешательство применяют очень редко.

В последнее время внимание специалистов привлекает радиочастотная аблация (РЧА), как один из методов лечения нерезектабельного рака легкого.

В зависимости от стадии НМРЛ, как правило применяют следующие методы лечения и их комбинации:

При лечении МРЛ, как правило, применяют следующие методы:

Хирургическое лечение рака легкого предполагает выполнение резекции в полном соответствии с требованиями основных онкологических принципов, включающих абластичность техники, учет регионарности и зональности метастазирования опухоли. При этом предполагается, что объем выполняемой резекции должен включать (наряду с пораженным легким или его долей) также и удаление регионарного лимфатического аппарата.

В зависимости от объема оперативного вмешательства, выделяют следующие виды хирургических операций:

• Пневмонэктомия (удаление легкого);
• Резекция легкого:
  • Анатомическая: лобэктомия и ее варианты, сегментэктомия;
  • Неанатомическая: клиновидная, плоскостная, прецизионная.

Типичной считается лобэктомия или пневмонэктомия, которая сопровождается удалением корневых, верхних и нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных лимфоузлов с окружающей клетчаткой.

Комбинированные, расширенные и расширенно-комбинированные операции также выполняются в силу необходимости из-за большой распространенности опухолевого процесса. Под расширенной операцией следует понимать расширенную лим.фодиссекцию клетчатки средостения с лимфати.ческими узлам. Комбинированные операции включают в себя, кромеудаления легкого, резекцию вовлеченного в опухолевый процесс соседнего органа (перикарда, грудной стенки, диафрагмы, блуждающего или диафрагмального нерва, реже верхней полой вены, предсердия, пищевода, легочной артерии).

Что касается результативности хирургического лечения рака легких, то излечения удается добиться у 70-80% больных на I стадии заболевания, 40% — на II стадии и 15-20% — на III стадии. Большинство случаев смерти от рецидива и метастазов рака легкого приходится на первые 2-3 года после операции. Если больные благополучно переживают этот критический срок и при контрольном динамическом наблюдении у них не обнаруживают прогрессирование процесса, прогноз является благоприятным.

Лучевая терапия — это метод лечения опухолевых заболеваний с помощью ионизирующего излучения. Такое излучение создается специальными аппаратами, в которых используется радиоактивный источник. Эффект лучевой терапии основан на повышенной чувствительности раковых клеток к ионизирующему излучению. Под действием ионизирующего излучения в раковых клетках развивается большое количество мутаций, в результате которых они гибнут. При этом большинство нормальных клеток организма не испытывают таких глубоких изменений и быстро восстанавливаются.

Предоперационная лучевая терапия может увеличивать процент резектабельности у определенных пациентов, например, при раке в верхушке легкого (типа Панкоста). Много исследований второй фазы и некоторые данные III фазы объединяют радиацию с химиотерапией в предоперационном периоде. При этом наблюдается более высокая частота полных ответов, но также и увеличение токсичности. В настоящее время проводится большое количество исследований III фазы по изучению эффективности предоперационной химиолучевой терапии больных III стадии заболевания (1).

Послеоперационная лучевая терапия уменьшает частоту местных рецидивов, особенно при III стадии болезни, что показано исследованиями многих Центров по изучению рака легкого. Послеоперационная лучевая терапия должна планироваться в случае незавершенной резекции или наличии узлов в средостении, а также при нарушении капсулы узла.

В то же время не следует забывать, что положительный эффект послеоперационной лучевой терапии может нивелироваться отрицательным воздействием на нормальные ткани, которое возникает из-за большого объема облучения, высоких суммарных доз, особенностей кобальтового излучения. Должна использоваться современная радиационная техника, которая уменьшает риск серьезных отдаленных последствий. Это особенно важно, так как после операции наблюдается нарушение функции легкого и происходит длительное восстановление оставшегося легкого, особенно при наличии хронических изменений, связанных с курением (2, 3).

Лучевая терапия, применяемая до или после операции, а также в самостоятельном варианте в случае отказа от операции, основана на двух ключевых принципах: суммарная доза радиации и объем облучения. Они применимы к опухоли и нормальным тканям.

Дозы 70Гр требуются, чтобы контролировать опухоль с диаметром 3 см, но большинство опухолей легкого обычно имеет диаметр больше 3 см. Роль размера опухоли при немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ) хорошо иллюстрировалась отдельными наблюдениями. В исследовании (4) представлено 149 пациентов с I стадией рака легкого, которым по медицинским показаниям проводилась только лучевая терапия. Локальные рецидивы через 5 лет выявлены в 38 % случаев при опухолях меньше 3 см и в 68 % -при опухолях больше 5 см.

Использование более высоких доз облучения ограничивается толерантностью (переносимостью) нормальных тканей: остающееся легкое, сердце, спинной мозг, пищевод. Имеется несколько подходов для улучшения местного контроля и уменьшения метастатической болезни: увеличение физической дозы (моделированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT), эндобронхиальная лучевая терапия (ЭБЛТ),интраоперационная лучевая терапия), увеличение биологической дозы (гиперфракционирование, радиосенсибилизация) или объединение лекарств и излучения.

У больных местно-распространенным раком легких и трахеи лучевая терапия является практически единственным методом лечения. Однако, из-за низкой толерантности органов грудной клетки суммарные очаговые дозы при наружном облучении, как правило, не могут превышать 60 Гр, что при немелкоклеточном раке бронхов и аденокистозном раке трахеи не обеспечивает полной регрессии опухолей. Кроме того, частое осложненное течение заболевания при местно-распространенных поражениях препятствует реализации эффекта дистанционной лучевой терапии.

Расширение возможностей и улучшение результатов лечения связываются с применением сочетанного лучевого воздействия – наружного дистанционного и внутриполостного. Внутриполостная лучевая терапия злокачественных опухолей трахеи и бронхов – один из видов брахитерапии, при котором источник ионизирующего излучения находится практически в опухоли или прилегает к ее поверхности. Таким способом достигается значительное увеличение дозы излучения, подводимой непосредственно к опухоли без повреждения окружающих тканей.

Методы эндобронхиальной и сочетанной лучевой терапии у больных раком трахеи и бронхов разрабатываются и применяются в МНИОИ им.П.А.Герцена с 1988 года. Использование эндобронхиальной лучевой терапии (ЭБЛТ) позволило существенно расширить возможности и повысить радикализм лечения. У больных раком трахеи ЭБЛТ показана при первичном местно-распространенном и рецидивном раке в том числе – с поражением одного или обоих главных бронхов. У больных раком легкого ЭБЛТ показана при резектабельных опухолях у функционально неоперабельных больных, при рецидивах после хирургического, комбинированного и лучевого лечения; при нерадикальных операциях, в случаях выявления опухолевых клеток по линии резекции; при первично-множественных опухолях легких.

Этот метод лечения основан на введение в организм пациента препаратов, которые способны избирательно подавлять рост раковых клеток без значительного повреждения здоровых тканей и органов больного. Многие противоопухолевые препараты обладают специфичностью действия. Комбинация из двух и более обоснованно подобранных химиотерапевтических препаратов (полихимиотерапия) повышает эффективность лечения. При различных злокачественных опухолях человека существуют рекомендации по наиболее эффективной химиотерапии — так называемой первой линии, а также для дальнейшего лечения при недостаточном эффекте (вторая и третья линии).

Возможным негативными последствиями от применения химиотерапии являются: тошнота, рвота, кишечные расстройства, флебит, цистит, дерматит, аллергические реакции и др. Наиболее частым поздним осложнением является угнетение кроветворения. Поэтому анализы крови повторяют не реже 2 раз в неделю и в течение двух недель после завершения химиотерапии.

Химиотерапия рака легкого за последние десятилетия стала более эффективной благодаря синтезу новых препаратов. При мелкоклеточном раке легкого она является основным методом лечения и ее эффективность достигает 60-80%, иногда с полной резорбцией опухоли, что реально продлевает жизнь около 50% больных. При немелкоклеточном раке легкого непосредственное объективное улучшение (частичная резорбция первичной опухоли, регионарных и отдаленных метастазов) при химиотерапии достигается у 10-30% больных, однако полная резорбция наступает редко. Ее проводят при противопоказаниях к хирургическому и лучевому лечению, а также как дополнительное к операции лечение при местнораспространенном процессе, при прогрессировании опухоли после хирургического лечения.

Методы лечения рака легкого варьируют от места расположения опухоли, ее гистологического типа, стадии развития и общего состояния больного. На ранних стадиях заболевания, в случае локализованных опухолей наиболее эффективным является метод хирургического удаления опухоли. Однако хирургическое вмешательство осуществляется только в случае если общее состояние больного позволяет провести такую сложную операцию (обычно целью операции является удаление пораженного легкого — пневмонэктомия).

На более поздних стадиях заболевания (при больших размерах опухоли и при наличии метастаз в регионарных лимфоузлах и отдаленных органах) хирургическое лечение, как правило, неэффективно. В таких случаях применяют химио и радиотерапию. Или если позволяет состояние больного — комплексное лечение, которое осуществляется посредством комбинации всех вышеописанных методов.

Операбельность больных с раком легких невысока и, как правило, не превышает 15%. Поэтому в данной группе пациентов оправданно применение любого метода, позволяющего приблизиться к результатамхирургического лечения. Такой технологией может стать радиочастотная аблация (РЧА).Чрескожная РЧА опухолей легких выполняется под РКТ контролем (в режиме реального времени) под внутривенной анестезией.

Показания к проведению РЧА опухолей легких:

• Больные НМКР I–II ст. не подлежащие хирургическому лечению по следующим причинам: сопутствующие заболевания, отказ пациента от хирургического лечения;
• Больные, имеющие несколько метастазов в разных долях легких;
• Рецидив опухоли менее чем через 6 месяцев после резекции легкого;
• Диаметр опухоли до 4 см.

Лечение переносится удовлетворительно. Характер осложнений зависит от локализации опухоли. Общая частота осложнений РЧА опухолей легких по сводным данным варьирует от 10 до 50 %. Наиболее частым является пневмоторакс — 20–40% , который менее, чем в половине случаев требует дренирования. Другие осложнения: плеврит, абсцесс легкого, гемоторакс, пневмония, бронхоплевральная фистула, ожог кожи — встречаются значительно реже. Частота полных некрозов варьирует от 100 до 37%. Предварительные отдаленные результаты лечения обнадеживающие: по данным исследования 1-, 2- и 3-х летняя выживаемость составила 72 и 84%, 60 и 71%, 58 и 66% при первичных и метастатических опухолях соответственно. Следует отметить, что максимальный размер опухоли достигал 9,4 см. Частота рецидивов оказалась 27%. Из пациентов с рецидивами в 52% случаев было выполнено повторное воздействие, которое в свою очередь было эффективно в 85%.

Прогноз при раке легкого зависит в первую очередь от стадии процесса, а также от гистологической картины опухоли — очень злокачественно протекают анаплазированные формы.

При немелкоклеточном раке лёгкого выживаемость — 40-50% в I стадии и 15-30% во II стадии. В запущенных или неоперабельных случаях лучевая терапия даёт 5-летнюю выживаемость в пределах 4-8%. При ограниченном мелкоклеточный раке у больных, получивших комбинированную химиотерапию и облучение, показатели долговременной выживаемости колеблются от 10 до 50%. В случаях распространённого рака прогноз неблагоприятный.

Максимальная выживаемость достигается после расширенного удаления медиастинальных лимфатических узлов. Радикальное хирургическое вмешательство (пульмонэктомия, лобэктомия с удалением регионарных лимфатических узлов) удается провести лишь у 10-20% больных, когда рак легкого диагностирован в ранних стадиях. При местно-распространенной форме заболевания производят расширенную пульмонэктомию с удалением бифуркационных, трахеобронхиапьных, нижних паратрахеальных и средостенных лимфатических узлов, а также при необходимости с резекцией перикарда, диафрагмы, грудной стенки. Если операция невозможна из-за распространенности процесса или в связи с наличием противопоказаний, проводят лучевую терапию. Объективный эффект, сопровождающийся существенным симптоматическим улучшением, достигается при этом у 30-40% больных.