Межпозвоночная грыжа

Межпозвоночная грыжа (межпозвонковая грыжа, грыжа межпозвоночного диска) — это смещение пульпозного ядра межпозвоночного диска с разрывом фиброзного кольца. Межпозвоночные диски в норме представляют собой мягкотканые образования хрящевой консистенции, состоящие из плотной оболочки (фиброзного кольца) и эластичной сердцевины (пульпозного ядра). Располагаются межпозвонковые диски между телами позвонков. Межпозвонковый диск обеспечивает движение позвонков относительно друг друга.

При чрезмерных нагрузках, возрастных или травматических изменениях внешняя стенка диска (фиброзное кольцо) истончается, растягивается и начинает выбухать за пределы нормальной локализации межпозвонкового диска (протрузия, выпячивание, пролапс диска). Значительное выбухание называют грыжей диска. Если грыжа диска образуется в сторону позвоночного канала, то она сдавливает спинной мозг либо его корешки, находящиеся на пораженном уровне и возникают различные болевые синдромы.

Грыжи межпозвонковых дисков поясничного отдела как проявление дегенеративного поражения позвоночника встречается очень часто (150 случаев на 100 000 населения в год). В 48% случаев грыжи локализуются на уровне L5-S1 пояснично-крестцового отдела, в 46% случаев — на уровне L4-L5, остальные 6% на других уровнях или на нескольких уровнях пояснично-крестцового отдела.

Первая стадия формирования грыжи межпозвонкового диска. Заболевание развивается, когда межпозвоночный диск уже разрушен на 2/3, при этом он разволокняется, в фиброзном кольце появляются трещины, отмечается передислокация пульпозного ядра, он смещается от центра к периферии. Клиническая картина заболевания характеризуется острым началом и местной локальной болью, с незначительной или умеренно выраженным болевым синдромом и мышечно-тоническими компонентами на фоне невыраженных статико-динамических изменений или без таковых.

Вторая стадия формирования грыжи межпозвоночного диска. Во второй стадии заболевания отмечается, дальнейшее разрушение межпозвонкового диска, при этом отмечается его выпячивание в позвоночный канал на 2-3 мм, т.е. происходит формирование протрузии. Этот процесс сопровождается формированием функциональных блокад, как пораженного сегмента, так и выше и нижележащих сегментов позвоночника. Клиническая картина характеризуется выраженным болевым синдромом с иррадиацией, умеренно выраженным мышечно-тоническим синдромом и незначительно выраженными статическими и динамическими нарушениями. Отмечается легкая асимметрия рефлексов, нарушение чувствительности.

Третья стадия формирования грыжи межпозвонкового диска. В третьей стадии заболевания отмечается, формирование собственно грыжевого выпячивания, что сопровождается разрывом фиброзного кольца и выпадением грыжевого содержимого в позвоночный канал. При этом отмечается наличие функциональных блокад разной степени выраженности, всего пораженного отдела позвоночника. Клиническая картина уже сформированной грыжи межпозвоночного диска характеризуется резким болевым синдромом, с выраженными статико-динамическими нарушениями. Отмечается очаговая неврологическая симптоматика, в виде чувствительных и двигательных нарушений в зоне, соответствующей пораженному корешку.

По расположению межпозвоночные грыжи делятся на:

• заднебоковую;
• переднебоковую;
• боковую;
• срединную (форминальную);
• комбинированную.

Методом выбора диагностики грыж межпозвонковых дисков в настоящее время является магнитно-резонансная томография (МРТ). При необходимости проводится неинвазивная МР-миелография или инвазивная КТ-миелография.

Непосредственно перед оперативным лечением проводятся анализы крови (клинический анализ, биохимический анализ, анализ на ВИЧ, гепатит), клинический анализ мочи, рентгенография поясничного отдела повзоночника.

Лечение дегенеративного поражения позвоночника комплексное, при необходимости оперативное. Среди неоперационных методик выделяют следующие:

• Мануальные методики (мануальная терапия, хиропрактика и пр.) направлены на изменение напряженности мышц позвоночника и уменьшения нагрузки на диск.
• Физиотерапевтические методики включают пассивные для пациента способы (рефлексотерапия, массаж «только в бережном исполнении», механическое (физкультура).

Хирургическое лечение грыж межпозвонкового диска выполняется преимущественно при развитии неврологических нарушений и болевом синдроме, резистентном к консервативной терапии. При возникновении компрессии конского хвоста (сильные боли по задней поверхности бедра и голени, сильные боли в нижней части живота, усиливающиеся при кашле; недержание мочи и кала, нарушение потенции) необходимо экстренное хирургическое вмешательство. В настоящее время применяется микрохирургическое или эндоскопическое удаление грыжевого выпячивания. Достигается радикальное удаление грыжи диска при минимальной травматизации паравертебральных мышц, максимально возможно сохранение костно-связочного аппарата, проведение тщательного гемостаза, деликатное препарирование нервных структур внутри позвоночного канала.

Применяются также также так называемые пункционные методы: пункционная лазеная вапоризация диска, пульпдекомпрессия и перкутанная нуклеопластика.

Микрохирургическое удаление грыжи межпозвоночного диска (микродискэктомия) — это нейрохирургическая операция, являющаяся эффективным методом лечения. Удаление грыжи межпозвоночного диска при этом происходит при минимальной травматизации паравертебральных мышц, максимально возможном сохранении костно-связачного аппарата с использованием операционной дрели и микрокусачек, тщательного гемостаза, деликатным препарированием нервных структур внутри позвоночного канала, под большим увеличением операционного микроскопа. На кожу накладывается косметический шов. Операция проводится под общим наркозом в положении больного на животе, с кожным разрезом 3-4 см. Эта операция в настоящее время рассматривается как "золотой стандарт" в мировой практике при грыжах диска со сдавлением корешков и/или спинного мозга. Риск послеоперационных осложнений минимален. В типичных случая пациент может ходить на следующий день после операции, выписаться из стационара на 4-5 день, приступить к нефизическому труду через 4-7 дней, а к физическому — через 2 — 3 недели. При этом сидеть не запрещается. Для соблюдения осанки и минимизации возможных осложнений рекомендуется в течение 1-2 месяцев носить полужесткий поясничный корсет.

Эндоскопическое удаление грыжи также является эффективным методом хирургического лечения. Операция проводиться под общим наркозом с применением эндоскопа и специального эндоскопического инструментария. Применение позволяет сохранить тот же доступ и ту же технику оперирования на позвоночнике, как при микрохирургическом удалении, однако размеры разреза и всего доступа уменьшаются до 1-2,5см, риск послеоперационных осложнений меньше. Пациент может ходить в день операции или на следующий день, выписывается из стационара на 3 день после операции. Данный вид вмешательства обеспечивает более быструю реабилитацию и возобновление прежней трудовой деятельности.

Метод заключается в испарении (вапоризации) из пораженного диска жидкости, в результате чего понижается внутридисковое давление и диск сморщивается, уменьшаясь в объеме. При этом грыжа как бы втягивается, то есть смещенный фрагмент возвращается на свое место. Процесс сморщивания диска начинается прямо на операционном столе, и около 30% больных ощущают исчезновение боли уже в конце операции.

Операция выполняется с помощью специального прибора (пульпдекомпрессора). Эффект состоит в том, что игла, имеющая в основании буравчики, проникает внутрь диска и при вращении начинает накручивать на себя дегенеративную ткань. Если в диске создать полость хотя бы в 1 см3, то давление в нем снизится в среднем на 300 мм рт. ст., и тогда грыжа под действием эластичной задней продольной связки уйдет назад и освободит нерв.

Перкутанная нуклеопластика — это малоинвазивная операция, выполняемая под местной анестезией через пункционную иглу, введенную в полость межпозвонкового диска. При нуклеопластике воздействие на ткань диска производится холодной плазмой. Во время операции ведется постоянный рентгеновский контроль. Еще эту процедуру называют "коблацией". Термин “коблация” (coblation) происходит от английских слов cold ablation – холодное разрушение. Несомненным достоинством коблации является высокоточное воздействие на обрабатываемые ткани при отсутствии обжигающего эффекта, характерного для лазерного и радиочастотного оборудования.

Прогноз в 2/3 случаев благоприятный, а в 10% случаев — неудовлетворительный. К неблагоприятным прогностическим признакам относятся: развитие симптомов после несчастного случая на производстве, предоперационный анамнез более 1 года, выраженные атрофии мышц, выраженные дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника и аномалии пояснично-крестцового перехода. Ухудшают прогноз неполное удаление межпозвонкового диска, ранний рецидив грыжи и послеоперационные спайки.