Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ, желудочно-пищеводный рефлюкс, гастро-эзофагеальный рефлюкс) — это спонтанное, регулярное закидывание в пищевод желудочного или кишечного содержимого.

При нормальных условиях в нижней трети пищевода уровень кислотности среды рН равен 6,0 (это можно определить с помощью такого метода обследования как пищеводная рН-метрия). О наличии рефлюкса свидетельствует значение рН < 4,0 (кислотный рефлюкс) или же рН > 7,0 (щелочной, желчный рефлюкс). Как в одном, так и другом случае раздражающее действие содержимого, которое закидывается в пищевод, вызывает воспалительный процесс слизистой оболочки нижней трети пищевода — рефлюкс-эзофагит, который приводит к появлению таких симптомов как изжога, боль и нарушение пищеварения.

Структурной основой желудочно-пищеводного рефлюкса является слабость пропускного мышечного барьера между пищеводом и желудком. Этим барьером служит нижний пищеводный сфинктер (НПС). Иногда его называют кардиальным сфинктером. Этот сфинктер расположен в области вхождения пищевода в диафрагму (куполообразную мышцу, разделяющую грудную и брюшную полости). Исследования показали, что диафрагма также принимает участие в замыкательной функции кардиального сфинктера. Не исключают, что влияние диафрагмы может быть определяющим, поскольку мышечные элементы нижнего пищеводного сфинктера выражены незначительно. На это указывает и частое появление при желудочно-пищеводном рефлюксе диафрагмальных грыж (ослабления мышечных пучков в месте прохождения пищевода через диафрагму и прохождение в этом месте какого-либо органа, например, части желудка).

Если оценивать распространенность ГЭРБ по частоте изжоги, то на нее жалуются 21-40% жителей Западной Европы, до 20-45% жителей США и около 15% жителей России. Вероятность наличия ГЭРБ высока при возникновении изжоги не менее двух в неделю. У 7-10% больных она возникает ежедневно. Однако и при более редкой изжоге наличие ГЭРБ не исключено.

Частота развития ГЭРБ у мужчин и женщин любого возраста составляет (2-3):1. Показатели заболеваемости ГЭРБ увеличиваются у людей в возрасте старше 40 лет. Однако эзофагит Баррета и аденокарцинома примерно в 10 раз чаще наблюдаются у мужчин.

Диагностика желудочно-пищеводного рефлюкса включает оценку симптомов. Основным симптомом является изжога (ощущение жжения по ходу пищевода: за грудиной и т.п.). В её основе находится заброс содержимого желудка в пищевод. Кроме того, возможны охриплость голоса, напряжение тканей шеи, кашель, икота, эрозии в полости рта и пр. Но эти симптомы встречаются реже. В зависимости от выраженности клинических проявлений назначают аппаратные виды диагностики.

Рентгенологически с помощью бариевой взвеси определяют вероятность грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Эзофагогастродуоденоскопически определяют состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

рН-метрически определяют степень очищения пищевода и частоту заброса кислого содержимого желудка в пищевод.

В ряде случаев может быть показана магнитно-резонансная томография (МРТ).

Кром

е диагностики состояния пищевода и непосредственно связанных с ним образований, врач может назначить обследование состояния анатомических структур, связанных с пищеводом рефлекторно, или опосредовано, в том числе тех органов, на которые оказывает влияние желудочно-пищеводный рефлюкс.

Неосложненный рефлюкс-эзофагит нужно начинать лечить на основе анамнеза заболевания и клинической картины комбинацией диетических рекомендаций и препаратов, снижающих кислотность.

Из лекарственных средств в современных условиях применяются представители трех групп препаратов:

• антациды
• антисекреторные препараты (блокаторы Н2-рецепторов гистамина, блокаторы протоновой помпы);
• прокинетики (модуляторы моторики желудочно-кишечного тракта).

Средства первых двух групп снижают кислотность желудочного сока, последние повышают тонус желудочно-пищеводного сфинктера. Конкретные рекомендации по приему и дозам лекарственных средств дает врач.

Хирургическое лечение предполагает:

• расширение просвета пищевода (дилатация);
• хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
• хирургическое наложение анастомоза для формирования правильно функционирующей новой части пищевода (удаление пораженной части пищевода и соединение оставшихся частей между собой).

При лечении пациентов с опухолевой обструкцией пищевода методом стентирования, пищеводный рефлюкс периодически возникает у любого пациента после стентирования пищеводно-желудочного соединения. В последнее время появились стенты с антирефлюксным клапаном, который, однако, не исключает рефлюкс полностью.

Многое для достижения эффекта лечения зависит от больного. Большое значение имеет снижение массы тела, у больных с повышенным весом высоко стоит диафрагма, повышается внутрижелудочное давление и усиливается заброс в пищевод.

Основные правила, которые должен соблюдать больной:

• после принятия пищи избегать наклонов вперед и не ложиться;
• спать рекомендуется с приподнятым на 15-20 см головным концом кровати;
• не носить тесную одежду и тугие пояса;
• избегать обильных приемов пищи;
• не есть на ночь: последний прием пищи должен быть за 3-4 часа до сна;
• ограничить потребление продуктов, вызывающих снижение давления нижнего сфинктера пищевода и оказывающих раздражающее воздействием (жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые);
• отказаться от курения;
• избегать приема лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинергические, седативные препараты и транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, бетаблокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты).

Антацидная терапия

Антацидная терапия преследует цель снижения кислотной агрессии желудочного сока. Повышая внутрижелудочную рН, эти препараты устраняют патогенное воздействие соляной кислоты на слизистую оболочку пищевода. В настоящее время ощелачивающие средства выпускаются, как правило, в виде комплексных препаратов, их основу составляют гидроксид алюминия, гидроксид или гидрокарбонат магния, т. е. невсасывающиеся антациды. Наиболее удобной фармацевтической формой при рефлюкс-эзофагите являются гели. Обычно препараты принимают 3 раза в день через 40-60 мин после еды, когда чаще всего возникают изжога и ретростернальные боли, и на ночь. Рекомендуют также придерживаться следующего правила: каждый приступ боли и изжоги следует купировать, поскольку эти симптомы указывают на прогрессирующее повреждение слизистой пищевода. В высоких дозах эти препараты эффективны в отношении снятия болей, но отнюдь не излечения рефлюкс-эзофагита. Изменения образа жизни и терапия антацидами не достаточны для пациентов с умеренными или сильно выраженными болями.

Антисекреторные препараты (блокаторы Н2-рецепторов гистамина, блокаторы протоновой помпы)

Цель антисекреторной терапии рефлюкс-эзофагита — снизить кислотность желудочного содержимого, тем самым уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе.

Наиболее широкое применение при рефлюкс-эзофагите нашли блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин). Многочисленные клинические испытания блокаторов Н2-рецепторов показали, что после 8-недельного лечения заживление дефектов слизистой пищевода происходит у 65 - 75% больных.

В последние годы появились принципиально новые антисекреторные препараты. Эти препараты обеспечивают выраженное и продолжительное подавление кислой желудочной секреции.Они особенно эффективны при пептическом эрозивно-язвенном эзофагите, обеспечивая после 4-5 нед. лечения рубцевание пораженных участков в 90-96% случаев.

Однако антисекреторные препараты, способствуя заживлению эрозивно-язвенного поражения пищевода, не устраняют рефлюкс как таковой.

Прокинетики (модуляторы моторики желудочно-кишечного тракта)

Антирефлюксное действие оказывают прокинетики (препараты улучшающие моторику). Одним из первых препаратов этой группы был метоклопрамид. Метоклопрамид усиливает высвобождение ацетилхолина в желудочно-кишечном тракте (стимулирует моторику желудка, тонкой кишки и пищевода), блокирует центральные дофаминовые рецепторы (воздействие на рвотный центр и центр регулирования желудочно-кишечной моторики). Метоклопрамид повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускоряет эвакуацию из желудка, оказывает положительное влияние на транзит через пищевод и уменьшает гастроэзофагеальный рефлюкс. К недостаткам метоклопрамида следует отнести его нежелательное центральное действие (головная боль, бессонница, слабость, импотенция, гинекомастия, усиление экстрапирамидальных расстройств).

В последнее время вместо метоклопрамида при рефлюкс-эзофагите с успехом используется мотилиум (домперидон), который является антагонистом периферических дофаминовых рецепторов. Эффективность мотилиума как прокинетического агента не превышает таковую метоклопрамида, но препарат не проходит через гематоэнцефалический барьер и практически не оказывает побочных действий.

Показания к операции:

• Если на фоне медикаментозной терапии симптомы (изжога, боль за грудиной, отрыжка) не уменьшились или вновь появились после прекращения терапии
• Если необходим пожизненный прием препаратов
• Если вы не желаете или не имеете возможности регулярно принимать лекарства в течении длительного периода времени
• Если уже имеются выраженные повреждения слизистой пищевой в результате рефлюкса
• Если вы просто не удолетворены качеством вашей жизни

В современной медицине существует два основных вида оперативного (хирургического) лечения пищеводных грыж.

Классическим хирургическим пособием при рефлюксной болезни считается операция по Ниссену-Розетти (1956), выполняемая так называемым "открытым способом", при котором производится лапаротомия — вскрытие брюшной полости.

Существует и другой, более современный способ хирургического лечения рефлюксной болезни — эндоскопический, при котором вся операция проводится через несколько "проколов" в передней брюшной стенке.

Специальные инструменты вводятся в брюшную полость через небольшие (до 0,5 см) проколы и операция проводится под визуальным контролем миниатюрной видиокамеры, введенной в брюшную полость через дополнительный прокол. Существует несколько типов эндоскопических операций, выполняемых при данном заболевании, основной задачей которых является формирование искусственного сфинктера путем "окутывания" нижнего отдела пищевода верхними отделами желудка — так называемая "фундопликация". Самой распространенной среди подобного рода операций является фундопликация по Ниссену. Эта операция дает превосходные результаты — вылечивает рефлюксную болезнь и исключает пожизненный прием препаратов, снижающих кислотность. Быстрый период реабилитации и полное выздоровление, наряду с отсутствием болевых ощущений и сокращением сроков пребывания пациента в стационаре до 1-2 дней, выводит данный вид хирургического лечения ГЭРБ на первое место.

Рефлюксная болезнь достаточно хорошо поддается лечению, однако, часто после прекращения лечения возникают рецидивы болезни, особенно если Вы не измените образ жизни и привычки.

У пациентов с заболеванием легкой и средней степени тяжести изменение образа жизни и прием Н2-блокаторов оказывается достаточно эффективным в 60% случаев. При наличии тяжелого рефлюкс-эзофагита требуется прием ингибиторов протонной помпы.

Если заболевание носит рецидивирующий характер, может потребоваться более длительный курс лечения или хирургическая операция, во избежание развития осложнений.

Если рефлюкс-эзофагит существует длительное время, возможно изменение (перерождение) клеток слизистой оболочки пищевода по типу метаплазии или дисплазии (пищевод Баррета). При отсутствии лечения в дальнейшем может развиться злокачественная опухоль — рак пищевода.